Investigazione e Root Cause Analysis di un incendio secondo la norma NFPA 921

2025 / Ingegneria forense / Farmaceutico

A seguito di un incendio che ha interessato il trasformatore in media frequenza di un impianto di generazione ozono a servizio delle utenze di processo di uno stabilimento farmaceutico, prontamente estinto dall’intervento della squadra di emergenza interna, il Committente ha incaricato MFC Forensic — la divisione di ingegneria forense di TECSA — di ricostruire con metodo scientifico le possibili cause dell’evento, a supporto delle valutazioni assicurative, gestionali e di prevenzione. L’incendio ha danneggiato il vano del trasformatore all’interno del quadro elettrico dell’apparecchiatura, con deposizione di residui carboniosi su componenti, cablaggi e apparecchiature elettroniche della sezione di controllo.

L’investigazione è stata condotta in accordo ai principi della norma tecnica internazionale NFPA 921 “Guide for Fire and Explosion Investigations”, ediz. 2024, che definisce il metodo scientifico e sistematico della fire investigation in ambito forense: definizione del problema, raccolta dei dati, analisi, sviluppo delle ipotesi investigative, loro verifica e selezione dell’ipotesi finale. Le attività hanno compreso il sopralluogo tecnico in campo con briefing iniziale, il rilievo LiDAR dello stato dei luoghi con elaborazione della nuvola di punti e del modello tridimensionale dell’apparecchiatura coinvolta, la documentazione fotografica sistematica dei danneggiamenti (24 evidenze commentate), l’analisi della documentazione tecnica e manutentiva (manuali, schemi elettrici, istruzioni di uso e manutenzione) e l’estrazione e analisi dei dati archiviati nella memoria del PLC di impianto su 23 giorni di esercizio, con la classificazione di oltre 25 tipologie di allarme per frequenza, ricorrenza e correlazione con il giorno dell’evento.

L’analisi incrociata delle evidenze ha consentito di selezionare, tra le ipotesi formulate, l’ipotesi investigativa finale: innesco di natura elettrica in prossimità della porzione superiore dell’avvolgimento di alta tensione del trasformatore elevatore, a causa della ridotta distanza tra il conduttore uscente dall’avvolgimento e le parti metalliche del trasformatore, a fronte della distanza in aria di 8–10 cm prescritta dal manuale di manutenzione proprio per evitare la formazione di archi elettrici. Tale condizione, unitamente all’esercizio del cavo in alta tensione ed alta frequenza, ha determinato il cedimento della guaina isolante e l’instaurarsi di un innesco efficace. L’ipotesi è risultata pienamente coerente con tutte le evidenze documentate: la combustione dell’avvolgimento, il conduttore rinvenuto interrotto con tracce di fusione dei trefoli, i depositi metallici sulla paratia laterale, la prescrizione manutentiva e gli allarmi registrati dal PLC nel giorno dell’evento, tra cui il fault dell’inverter di gestione del trasformatore e tre allarmi univoci coerenti con la progressione del guasto. Lo studio ha fornito al Committente una base tecnica oggettiva a supporto delle valutazioni assicurative, del ripristino dell’impianto e del rafforzamento delle pratiche manutentive, a dimostrazione delle competenze di MFC Forensic nell’investigazione di eventi incidentali complessi.